Что представляет собой кишечная непроходимость и как ее определить?

Заболевания пищеварительной системы нередко провоцируют непроходимость кишечника. Данная патология сопровождается нарушением процесса продвижения продуктов пищеварения по кишечнику. Заболевание может иметь разные формы и степени выраженности, поэтому легкую непроходимость можно перепутать с запором.

Методология

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица №1).

Таблица 1. Классификация уровней доказательств Оксфордского центра доказательной медицины [1]:

Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики
Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом) Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «Все или ничего» Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «исходов»; экологические исследования нет
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b Отдельное исследование «случай-контроль» Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4 Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай- контроль» низкого качества) Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Степени рекомендаций:

A Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b
B Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b
C Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Клиническая картина – симптомы острой кишечной непроходимости

Основные симптомы кишечной непроходимости:

  • задержка отвода газов и стула;
  • рвота из-за накопления содержания над барьером или рефлекторная при странгуляции;
  • вздутие живота и судорожные боли в начале обструктивной непроходимости;
  • тяжелые или даже невыносимые боли в начале странгуляционного илеуса.

В ходе болезни некоторых из основных симптомов непроходимости может не быть. Колик нет при паралитическом илеусе, рвоты – при барьере в дистальных отделах толстой кишки. Минимальные клинические проявления присутствуют при высоком илеусе, где отсутствуют рвота и другие основные симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, метеоризм, задержка стула и боль.

Общие симптомы шокового состояния появляются быстро во время странгуляции. В других случаях общие симптомы развиваются с различной интенсивностью в зависимости от высоты расположения барьера в кишечнике, функциональности Баугиниевой заслонки, общего состояние человека, стадии опухоли в случае ее присутствия.

Клинические проявления и функциональной, и обструктивной непроходимости тонкой кишки очень похожи. Почти идентичны клинические картины обструктивной непроходимости толстой кишки при барьере в левой половине толстой кишки и синдрома Огилви.

Механизм развития тонкокишечной непроходимости

Развитие кишечной непроходимости проходит в несколько этапов, при этом наблюдается каскад патологических реакций, которые оказывают системное действие на весь организм. На первом этапе, когда только произошла обтурация, кишка начинает усиленные перистальтические движения, которыми как бы пытается преодолеть место окклюзии. Это вызывает спазматические боли, которые то нарастают, то на непродолжительное время утихают.

Читайте также:  Причины и факторы риска появления рака легких

По мере того, как в приводящем отделе кишки накапливается содержимое, этот отдел начинает перерастягиваться и перистальтика ослабевает, а затем и вовсе прекращается. Это свидетельствует о параличе кишечника и является грозным признаком.

Параллельно с этим нарушается пристеночное кишечное пищеварение ввиду нарушения питания энтероцитов (клеток, выстилающих поверхность кишки изнутри). Они постепенно отмирают, а их регенерация не происходит. В таких условиях на первый план выходит симбионтное пищеварение из-за активации кишечных бактерий. Оно не физиологично и приводит к активации процессов гниения и брожения, в кишечнике накапливаются продукты распада, оказывающие общетоксическое действие. По мере развития процесса в кишечной флоре начинают преобладать анаэробные бактерии, которые выделяют экзо- и эндотоксины. При всасывании в кровь они приводят к угненению работы нервной системы, нарушению микроциркуляции крови и развитию метаболических нарушений.

В результате такого воздействия, кишечная стенка становится проницаемой для этих бактерий, они начинают проникать в кровоток, приводя к развитию системных инфекционных процессов — перитонита и сепсиса.

Также одновременно с этим происходит нарушение водно-электролитного баланса. В нормальных условиях в кишечник взрослого человека поступает около 8-10 литров жидкости (здесь учитывается не только пища, но и слюна, а также секрет пищеварительных желез). При этом около 80-90% этой жидкости всасывается. Но при кишечной непроходимости нарушается реабсорбция, и жидкость скапливается в приводящем отделе кишки. Более того, из-за нарушения микроциркуляции происходит усиленная фильтрация жидкости, что приводит к ее выходу из тканей. Это увеличивет объем уже и без того перерастянутой кишки. В конце концов это приводит к рвоте, которая еще больше усугубляет общее обезвоживание организма и провоцирует развитие сердечной и почечной недостаточности.

Патогенез

Основными патогенетическими звеньями кишечной непроходимости являются:

  • Интоксикация;
  • Нарушение биохимических реакций;
  • Сбой гемодинамики;
  • Нервно-рефлекторные расстройства.

При различных видах КН будет отмечаться преобладание того или иного звена патогенеза, но в целом нарушение прохождения пищи по кишечнику является универсальным и проходит все указанные стадии. Называется это энтеральной недостаточностью.

Патогенез

Так как кишечная непроходимость развивается быстро, то процессы секреции, реабсорбции резко нарушаются. Стенки кишечника сильно растягиваются (в случае обтурационной КН) или страдают по причине нарастающего нарушения кровообращения (странгуляционная КН). В ответ на такие реакции происходит массивный выброс в кровь воспалительных медиаторов.

Сосуды на такие изменения реагируют повышением проницаемости их стенок, кровообращение в капиллярах практически останавливается, развивается ишемия. Стенки кишечника отекают, барьерная функция сводится на «нет», а в просветы кишечника в огромных количествах поступает жидкая часть крови.

Наряду с такими реакциями образуется выпот в брюшной полости:

  1. Серозный в случае обтурационных типах;
  2. Семоррагический при странгуляционных типах.

Потеря такого огромного количества жидкости ведет к резкому обезвоживанию всех тканей организма, критическому дефициту циркулирующей крови и ее сгущению.

Выражается это сильной сухостью кожи, понижением артериального давления, уменьшением количества мочи. С рвотой и мочой пациенты теряют калий, магний и прочие микроэлементы, дегидратация и гиповолемия нарастают. Дальнейшая гибель клеток и выраженное понижение скорости диуреза приводят к обратно пропорциональным реакциям – росту содержания калия в крови и метаболическому ацидозу, что является причиной:

  1. Блока перистальтических волн;
  2. Пареза кишечника;
  3. Мышечной гипотонии;
  4. Нарушения ритма сердца вплоть до полной его остановки.

Когда кишечник перерастянут и еще способен генерировать перистальтические волны, возникает боль и рефлекторная рвота. Пик боли сопровождается симптомом «илеусного крика», когда больные от болевых ощущений крайне выраженной силы начинают кричать.

Прогрессирование заболевания ведет к утиханию перистальтики до полного ее прекращения, спастические боли уходят, возникает симптом «гробовой тишины» — отсутствие любых звуков при прослушивании кишечника.

Выпот в брюшной полости приобретает гнилостный запах, становится мутным, дальнейшее скопление жидкости в петлях кишечника еще более усугубляют перерастяжение. Отделы тонкого кишечника заполняются содержимым толстой кишки. Такие массы поступают в желудок, что обусловливает развитие «каловой рвоты».

Патогенез

На этом этапе стенки кишечника могут попросту порваться, что становится фактором усугубления перитонита. Если КН странгуляционного характера, такие изменения от начала заболевания могут развиться уже через 6-8 часов. При обтурационной кишечной непроходимости – на 2–4 сутки болезни.

Читайте также:  Удаление легкого при раке: последствия, реабилитация, прогноз

Наши врачи

Гордеев Сергей Александрович

Врач-хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Наши врачи

Стаж 40 лет

Записаться на прием

Луцевич Олег Эммануилович

Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Наши врачи

Стаж 41 год

Записаться на прием

Прохоров Юрий Анатольевич

Врач-хирург, заведующий хирургической службой ЦЭЛТ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Наши врачи

Стаж 31 год

Записаться на прием

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

  • странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
  • обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
  • смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» — уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Эндогенный фактор

Главнейший фактор патогенеза интоксикации эндогенной природы – это микробы. Острая кишечная непроходимость приводит к нарушению в устройстве естественной экосистеме микробактерий пищевода посредством бурного роста и размножения других, более «наглых» клеточных организмов. Также происходит миграция микрофлоры из дистального ряда отделов кишечника в проксимальный, где она станет чужеродной. Экзо- и эндотоксины вызывают нарушение в работе барьера кишечника и обуславливает транслокацию бактерий в кровотоке лимфы и перитонеальном экссудате, которые, в свою очередь, становятся главными причинами воспаления и абдоминальных хирургических сепсисов. Апофеоз развития данной проблемы – это некроз и усугубление метаболизма на уровне тканей с дальнейшим развитием дисфункции полиорганного типа и недостаточность.

Осложнения

При длительном существовании тонкокишечной непроходимости происходит ишемия и некроз стенки кишечника, что может приводить к ее перфорации и кровотечению. При попадании инфицированного кишечного содержимого в полость брюшины возникает разлитой перитонит, который тяжело поддается лечению. По данным исследований, именно прогрессирующий перитонит в 25% случаев становится причиной смертельного исхода у больных с осложненной формой непроходимости кишечника.

Задержка тонкокишечного содержимого ведет к всасыванию в кровоток токсических соединений. Это является основной причиной печеночно-почечной недостаточности. Вследствие интенсивной интоксикации и проникновения в кровь бактерий из просвета кишечника возможно появление местных гнойных осложнений или генерализация инфекции с развитием сепсиса. Среди внекишечных осложнений заболевания выделяют тромбоэмболию крупных сосудов, инфаркт миокарда.

Читайте также:  Какие последствия для ребенка после асфиксии при родах

Непроходимость кишечника у пожилых людей: диета

Немаловажную роль в терапии кишечной непроходимости играет диета, действие которой направлено на избавление органа от сложной работы и чрезмерных пищевых нагрузок. Основными ее принципами является:

  • умеренное и частое питание. Любое переедание обуславливает усугубление симптомов болезни, а дробный прием пищи не вызывает чувство голода;
  • отсутствие в рационе продуктов, обуславливающих газообразование: капусты, бобовых, цельного молока;
  • невысокая калорийность: 1800-1900 ккал.

Как проходит операция

Задача хирурга – найти и устранить запор, который мешает нормальной работе кишечника. Он проводит энтеротомию, выводит все содержимое, делает резекцию кишки, создает обходные пути для пищи. Хирург не только ликвидирует очаг воспаления, но и заботится об общем состоянии кишечника. Он анализирует все органы, следит, чтобы они качественно функционировали вместе.

Найти механическое препятствие не всегда просто. Особенно это касается спаечного процесса. Хирургу вместе с ассистентом приходится перебирать каждую петлю вручную. Для выделения препятствия используют такие методы:

  1. Развод раны зеркалами без вынимания внутренних органов. Это самый простой способ. Он гарантирует быструю работу. Ассистент руками или зеркалами отстраняет другие органы, чтобы хирург мог сделать свою работу.
  2. Вынимание внутренних органов и их тщательный осмотр. Способ используется в тех случаях, когда врач не может найти проблему. Ассистент старается широко открыть рану и освободить необходимые органы от прилегающих. Растянутые петли извлекают, чтобы было больше простора. Хирург медленно двигается по путям до механического препятствия.
  3. Если петли сильно растянуты, то для сведения рисков к минимуму, работу начинают с высоких отделов. Действия начинаются со связки Трейтца.
  4. Когда первые методы не помогли, стоит воспользоваться двигаться от илеоцекального угла по спавшейся отводящей кишке. Этот удобный способ, так как он дает возможность быстро перебирать органы и возвращать их на место.
  5. При наличии спаечного процесса необходимо обследовать весь кишечник, так как препятствий может быть несколько.

Следующий этап операции – извлечение проблемы. Когда речь идет о пищевом комке или желчном камне, то важно придерживать его все время. Это гарантирует его стабильность. Ведь дальнейший осмотр может привести к изменению локализации.

При устранении заворота хирург должен тщательно держать и фиксировать приводящую и отводящую кишку. Если есть узел, то хирург его осторожно развязывает, а его ассистент придерживает петли, чтобы они не растягивались.

Когда проблема была устранена, нужно позаботиться о декомпрессии кишечника. Чаще всего используют метод Житнюка. Проведение трубки через кишки – это сложная работа. Она требует повышенной внимательности, чтобы ничего не повредить. Заранее определить способ ввода трубки нельзя. Его выбирают на месте, оценив ситуацию. Есть несколько правил на этот счет:

  • нельзя, чтобы в просвете слепой кишки были большие петли;
  • трубка должна пружинить и быть немного изогнутой;
  • как только трубка прошла, ее нужно зафиксировать;
  • если трубка никак не проходит, то используют более сложную конструкцию – маточный зонд.

Отдельно следует рассмотреть энтеропликацию. Это операция, которая используется при сложных спаечных процессах. Ее задача – правильно расположить кишечные петли, чтобы в будущем не было рецидивов. Главный процесс – резекция большого сальника, с которого чаще всего и начинается спаечный процесс.

Запор кишечника можно устранить лишь с помощью профессиональной помощи. Откладывать поездку в больницу не стоит, так как развитие кишечной непроходимости проходит очень быстро.

ТМРЕСУРС - информационный портал традиционной медицины