Гастростомия по Витцелю: показания к операции

Гастростома – отверстие в брюшной полости, предназначенное для осуществления кормления пациента, который по каким-либо причинам не может питаться самостоятельно. Один из вопросов, интересующих людей с гастростомой и их близких: «Как производить уход за гастростомой?» Об этом и пойдет речь в данной статье.

История

Гастростомия впервые была предложена норвежским военным хирургом Кристианом Эгебергом в 1837 году для лечения больного со стриктурой пищевода[2][3], однако сам Эгеберг никогда не выполнял эту операцию. Впервые это оперативное вмешательство выполнено на животных (собаках) в 1842 году ординарным профессором теоретической хирургии Московского университетаВасилием Александровичем Басовым (1812—1880)[4][5][6][7][8][9], в ноябре того же года прочитавшим в Московском обществе испытателей природы доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных», а в декабре 1842 года опубликовавшим результаты экспериментов и выводы из них в «Bulletin de la Société Imperiale des naturalistes de Moscou» и в сборнике Дубовицкого «Записки по части врачебных наук». Работа В. А.

Басова на год опередила сходные эксперименты Блондло (Blondlot) во Франции и Уотсона (Watson) в США, а через 4 года после работы Басова французский хирург из СтрасбургаСедилло (Sedillot) подал в Парижскую академию наук три доклада о «Gastrostomie fistuleuse», в которых изложил показания и технику гастростомии, а также результаты своих экспериментальных операций на животных.

В Парижской академии к этому докладу отнеслись равнодушно, одобрения для апробации этой операции на людях Седилло не получил, как и другой французский хирург Петель де Като (Petel de Cateau). В этом же 1846 году крайне негативно о гастростомии высказался крупнейший германский хирург того времени Иоганн Фридрих Диффенбах (нем.)русск. (Johann Friedrich Dieffenbach, 1792—1847)[10][11].

Однако, несмотря на эти скептические замечания, Седилло впервые в мире выполнил гастростомию на человеке[8]. 13 ноября 1849 года[2][12] он прооперировал больного с раковой непроходимостью пищевода. Час спустя тот скончался из-за осложнений, возникших во время хирургического вмешательства[11]. Седилло выполнял гастростомию путём простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без образования клапана.

Первого успешного результата добился лишь в 1875 году английский хирург Сидней Джонс (Sydney Jones) в госпитале Святого Томаса в Лондоне (больной умер спустя 40 дней)[13], а чуть позднее — французский хирург Верней (Verneuil) в 1876 году[3] (пациент с рубцовым сужением пищевода вследствие ожога прожил 1 год и 4 месяца, умер от туберкулёза лёгких). В 1877 году первая гастростомия в России была выполнена в МосквеВладимиром Фёдоровичем Снегирёвым[5].

Читайте также:  Гастродуоденит: что это такое, симптомы, питание и как лечить

Показания к проведению гастростомии

Гастростомия – это один из видов паллиативных хирургических вмешательств. Она не устраняет основное заболевание, но дает возможность принимать пищу энтеральным способом. Данное вмешательство выполняется в тех случаях, когда радикальное оперативное лечение не показано. В онкологической практике чаще всего накладывается постоянная гастростома. Показания к такому паллиативному хирургическому лечению выделяют следующие:

  1. Злокачественные новообразования пищевода и глотки.
  2. Гастроэзофагеальный рак.
  3. Опухоль кардиального отдела желудка.
  4. Выраженный ожог пищевода с формированием стриктуры.
  5. Нарушение глотательного рефлекса вследствие поражения нервной системы.
  6. Новообразования средостения, сдавливающие верхние отделы пищеварительной системы.

Постоянная гастростомия по Витцелю назначается в тяжелых случаях, когда другое лечение невозможно. Она отрицательно сказывается на качестве жизни больного, но является единственным выходом при данных патологиях. В некоторых случаях гастростома – это временное явление. Операцию делают для того, чтобы обеспечить энтеральное питание, пока пациент не может принимать еду естественным способом. Показаниями к временной гастростомии служат:

  1. Повреждения глотки и пищевода при ранениях.
  2. Травмы челюсти.
  3. Образование свищей между пищеводом и трахеей или бронхами.
  4. Ожог слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ, требующий реабилитационных мероприятий.
  5. Выраженное истощение при подготовке к серьезным хирургическим вмешательствам на органах пищеварительной системы.

Хирург самостоятельно принимает решение о технике и показаниях к операции гастростомии. Если есть возможность избежать наложения противоестественной пищеварительной трубки, данное хирургическое лечение проводиться не будет.

Техника проведения операции гастростомирования

Оперативная процедура не занимает много времени. Под рукой опытного специалиста на общее время вмешательства затрачивается не более 40-60 минут при отсутствии осложнений и в зависимости от вида операции.

Как правило, пациенты, которым показана гастростомия, достаточно обезвожены, поэтому перед проведением операции проводится компенсация водно-солевого уровня раствором декстрозы на физрастворе. Кроме того, часто вменяют внутривенное питание богатое белками и витаминами.

Переливание цельной крови в предоперационный период проводят при симптоматике вторичной анемии или общих признаках кахексии.

Дополнительной подготовки пациента, кроме вышеперечисленных манипуляций, как правило, не требуется.

Читайте также:  Лучевая терапия прямой кишки

Учитывая стабильное истощение пациентов на фоне классического малокровия, нежелательно использование общей . Иначе могут развиться довольно тяжелые осложнения по системе крови, сердечной и нервной деятельности. В виду этих обстоятельств, чаще всего применяют местную инфильтрационную или регионарную анестезию.

Хирургами всего мира применяются несколько типов гастростомии из довольно широкого их спектра.

  • Гастростомия по Витцелю

В методе заложено формирование стенок искусственного отверстия из серозной оболочки желудка. Метод используется для наложения гастростомы на длительное время или с целью постоянного использования. Преимуществами метода являются удобство для ретроградного бужирования пищевода, а также то, что отверстие самостоятельно закрывается после снятия гастростомы.

К недостаткам метода можно отнести длительное ношение резиновой трубки, которая без дополнительного крепления часто выпадает . Это приводит к повреждениям перистомальных тканей под действием кислоты желудочного содержимого. Также недостатком является ограниченный объем пищи, который может принять пациент за один прием.

  • Гастростомия по методу Кадера

Характеризуется образованием прямого канала гастростомы. Чаще всего метод применяется в случае малых размеров желудка, либо при онкологических патологиях его стенки.

Сущность операции заключается в инвагинировании конуса из стенки желудка внутрь его просвета, что обеспечивает надежную герметизацию в случае выпадения резиновой трубки. Еще одним преимуществом можно считать быстрое закрытие стомы при извлечении катетера.

К недостаткам метода относятся:

  • необходимость ношения резинового катетера4
  • дисфункции трофики стенки желудка в месте гастростомы;
  • невозможность контроля за состояние слизистой оболочки желудка по краям конуса гастростомы.
  • Гастростомия по Топроверу

Из стенки желудка формируют систему клапанов так называемого губовидного свища, стенки которого смыкаются при извлечении катетера и размыкаются при его введении. Метод удобен тем, что не требуется постоянного ношения трубки — губовидный свищ из трех последовательно идущих клапанов формирует достаточно хорошую герметичность. Кроме того, все обходится без срастания стенок свища, так как стенки на всем его протяжении выстланы слизистой оболочкой желудка.

Из недостатков отмечают неприменимость метода у пациентов с маленьким объемом желудка, в частности у детей, так как для формирования клапанного аппарата требуется некоторый запас материала. Образование сложного механизма клапанов требует большого количества швов, которые препятствуют нормальному кровоснабжению и иннервации в области конуса. Такое положение дел часто приводит к воспалительным процессам на стенке желудка, ее атрофии с последующим развитием некроза и разгерметизации свищевой полости.

  • ЧЭГ — чрезкожная эндоскопическая гастростомия.

Малоинвазивный метод, характеризующийся проколом брюшной стенки и стенки желудка иглой с большим диаметром и длиной. Часто для ЧЭГ используется катетер Фолея. Метод удобен для пациентов с высоким операционным риском, требующим минимальной седации в момент проведения операции, и, что немаловажно, не требует особого ухода во время применения.

Читайте также:  Все про питание для больных раком: мясо, кофе, мед и многое другое

Однако диаметра иглы недостаточно для полноценного энтерального питания, поэтому метод не используется у пациентов при полном отсутствии возможности питаться через пищевод. Кроме того, этот подход неприменим у больных с физической невозможностью совмещения передней стенки желудка с брюшной стенкой, что, как правило, случается при субтотальной гастроэктомии, асците или тяжелой гепатомегалии. Также длины иглы может быть недостаточно для прокола значительного слоя подкожной клетчатки у пациентов, страдающих ожирением.

Показания

Чтобы появилась необходимость проводить питание с помощью зонда, у больного должны быть определенные показания:

  • потреблять пищу обычным способом невозможно;
  • желудок и кишечник больного функционируют нормально.

Поэтому кормление через зонд проводится лицам, которые находятся без сознания и ослабленным больным. Также названная процедура назначается, если пациент не может глотать по различным причинам. Кормление пациента через зонд, кроме этого, проводится и в случаях, когда была перенесена операция на желудке или пищеводе.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной киш- ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш- ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара- симпатическая иннервация обеспечиваетсяблуждающими ита- зовыми внутренностными нервами.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, изблуждающих и правого диа- фрагмального нервов. У ворот печени из них формируются пе- реднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники ко- торых посоединительно-тканным прослойкам распространяют- ся по всему органу.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые же- лудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

ТМРЕСУРС - информационный портал традиционной медицины