Лапароскопическая парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов

Основной смысл фундопликации по Тупе (Toupet) заключается в создании из передней и задней стенки фундального отдела желудка симметричной манжеты, окутывающей пищевод на 180-270, то есть парциально.

Формула изобретения

Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II путем использования желудочного аутотрансплантата на сосудистой ножке правой желудочно-сальниковой артерии из удаляемой части желудка, отличающийся тем, что выкраивают полнослойный желудочный лоскут из участка большой кривизны желудка с сохранением полной структуры стенки, затем на полнослойном лоскуте иссекают избыток слизистой и подготовленный к пластике лоскут перемещают к открытому просвету дуоденальной культи и непрерывным обвивным гемостатическим швом вначале сшивают по всему периметру слизистые желудка и двенадцатиперстной кишки, далее узловыми швами по всему периметру сшивают серозно-мышечные слои лоскута и двенадцатиперстной кишки.

Как проходит операция?

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену выполняется при помощи специального оборудования, за счет которого врач может обойтись без рассечения передней брюшной стенки на значительном протяжении. Инструменты подводятся к пищеводу и желудку через небольшие проколы кожи, и на теле больного остаются лишь небольшие, едва различимые, рубцы. Это одно из преимуществ данного метода.

В ходе операции врач разворачивает тело желудка на 360⁰ относительно пищеводной трубки. При этом формируется своего рода манжета, которая заменяет функционально несостоятельный сфинктер. Она становится препятствием для заброса желудочного содержимого в пищевод, поэтому ликвидируются и субъективные симптомы, и объективные признаки болезни.

Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену

Фундопликацию по Ниссену можно выполнить как трансторакально, так и трансабдоминально. Последний доступ используют чаще, чем трансторакальный. Мы описываем операцию, выполняемую через верхнюю срединную лапаротомию. При этом особенно удобно использование рёберных ретракторов, прикреплённых к раме, фиксированной к операционному столу.

Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену

После вхождения в брюшную полость проводят тщательную ревизию её органов. Поскольку другие болезни могут давать симптоматику, сходную с желудочно-пищеводным рефлюксом, следует исключить другую абдоминальную патологию. После завершения ревизии органов живота производят вправление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и мобилизуют пищевод, рассекая брюшину спереди от него.

Обычно необходимо иссечь тот или иной объём грыжевого мешка. Однако не следует выполнять чрезмерно обширное иссечение, поскольку при диссекции мешка выше уровня пищеводного отверстия возможно ранение плевры.

Читайте также:  Лечение непроходимости кишечника

Путём тупой и острой диссекции пищевод тщательно мобилизуют и обводят дренажем Пенроуза. Вдоль пищевода выделяют оба блуждающих нерва. Во время этой диссекции необходимо провести тщательный поиск и препарирование обеих ножек диафрагмы. Пересекают печёночно-желудочную связку и очищают участок малой кривизны ниже желудочно-пищеводного перехода, пересекая ветви левой желудочной артерии. Мобилизуют большую кривизну желудка, пересекая то или иное количество коротких сосудов.

Пересечение коротких сосудов начинают с точки, лежащей высоко по большой кривизне, и продолжают кверху, в сторону желудочно-пищеводного перехода. После этого мобилизуют дно желудка сзади из забрюшинного пространства. Эту диссекцию зачастую можно выполнить без мобилизации левой доли печени, обойдясь только отодвиганием доли в краниальном направлении. Однако иногда, как это изображено на рисунке, для оптимальной экспозиции пищеводного отверстия диафрагмы пересекают треугольную связку и прикрепления латеральных сегментов левой доли печени, после чего долю отгибают вниз и оттягивают в медиальном направлении.

Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену

Через ножки диафрагмы проводят несколько одиночных швов шёлком № 0 при помощи больших игл Фергюсона. При этом в пищеводе находится назогастральный зонд. Перед завязыванием швов на ножках диафрагмы в желудок проводят расширитель Maloney размером 46 Fr. Обычно, чтобы диафрагмальное отверстие облегало пищевод, на ножки диафрагмы накладывают пять или шесть швов. Их следует завязывать снизу, в краниальном направлении, так, чтобы пищеводное отверстие обтянуло пищевод, в котором находится расширитель и назогастральный зонд.

При другом способе, без использования расширителя Maloney, ширину пищеводного отверстия диафрагмы проверяют пальцами: после сближения ножек швами отверстие должно пропускать два пальца.

Когда швы на ножках диафрагмы будут завязаны, дно желудка захватывают малым зажимом Бебкокка и отводят назад вокруг внутрибрюшной части пищевода так, чтобы достать им до передней поверхности дна слева от пищевода, оборачивая последний на 360°. Этот манёвр, иногда трудный для выполнения, можно облегчить, оттягивая дренаж Пенроуза вниз. Несмотря на то что некоторые хирурги предпочитают оставлять задний ствол блуждающего нерва снаружи от формируемой муфты, авторы этой книги обычно оставляют оба блуждающих нерва рядом с пищеводом внутри муфты.

Фундопликацию выполняют, проводя шёлковой лигатуры № 2/0, начиная от дна желудка слева от пищевода, затем через толщину передней стенки пищевода и в конце через ту часть дна, которую протяну. сзади вокруг пищевода. Накладывают четыре шва расстоянии приблизительно 1 см друг от друга. После завязывания швов получается муфта шириной 3 см от дна желудка, обёрнутого вокруг пищевода.

Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену

Эффективность фундопликации по Ниссену не зависит от плотности муфты, а обеспечивается обёртыванием пищевода на 360°. Если фундопликация будет выполнена слишком плотно, возникнет дисфагия. Поэтому фундопликацию делают свободно вокруг пищевода, содержащего назогастральный зонд и расширитель Maloney, препятствующий формированию слишком плотной муфты. На рисунке изображён интраабдоминальный сегмент пищевода, полностью обёрнутый дном желудка.

Читайте также:  Как правильно ухаживать за колостомой прямой кишки

Поскольку в части дна желудка, обёрнутой вокруг пищевода, остаётся воздух, там создаётся зона положительного давления, стремящаяся удерживать нижний сегмент пищевода в закрытом состоянии. Брюшную полость закрывают без дренирования.

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Диагностика рефлюкс эзофагита

Перед тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни. Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.

Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.

В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.

Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.

Лечение ГПОД – фундопликация в немецкой клинике Заксенхаузен

Русский Медицинский Сервер / Немецкая клиника Заксенхаузен / Лечение ГПОД – фундопликация в немецкой клинике Заксенхаузен

Фундопликация – лапароскопическая операция в Германии, Франкфурт

Эффективное лечение ГПОД – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы невозможно без восстановления нормального взаиморасположения пищевода и желудка. Сделать это можно только хирургическим путем.

Суть таких операций заключается в уменьшении пищеводного отверстия диафрагмы до нормы (4 см) и формировании препятствия на пути обратного тока содержимого желудка. Для этого выполняют один из вариантов фундопликации.

Лечение ГПОД – фундопликация в немецкой клинике Заксенхаузен

Название операции происходит от латинского слова «дно» и английского слова «складка», и она состоит в формировании складки из дна желудка, которая препятствует движению его содержимого вверх.

Разработано множество модификаций подобных операций: по Ниссену, Тупе, Дор, Черноусову.

Читайте также:  Трещина в заднем проходе — успешное лечение 

+7 (925) 838-80-85 – лечение в немецкой клинике Заксенхаузен

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Виды операций

  1. фундопликация по Ниссену;
  2. фундопликация по Тупе;
  3. операция по Белси;
  4. модификация по Дору;

Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.

Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену. Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства. Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.

При наличии выраженной ваготонии, провоцирующей гастрит и язву желудка, наряду с созданием «манжеты» вокруг нижнего отдела пищевода перерезают некоторые ветви блуждающего нерва. Ваготомия в таком случае способствует снижению кислотопродукции обкладочными клетками и таким образом уменьшает агрессивное действие желудочного сока.

Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа

Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

  • В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
  • Производится сдвижение левой печёночной доли.
  • Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
  • Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
  • Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
  • При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
  • Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.
ТМРЕСУРС - информационный портал традиционной медицины