Лапаротомия — виды операции, показания и техника проведения

Лапаротомия – что это такое ? Это вид хирургического лечения, которое подразумевает производство разреза на передней брюшной стенке для обеспечения операционного доступа. В последующем этот разрез либо ушивается, либо на него накладываются специальные скобы.

Виды и особенности  проведения

Что такое лапаротомия в хирургии? Различают нижеследующие способы чревосечения.

Хирурги за работой

Срединная лапаротомия, в свою очередь, подразделяющаяся на нижеследующие разновидности:

  • Верхняя срединная лапаротомия – особенности: начало сечения от мочевидного отростка грудины до впадины пупка. Хирург получает доступ к органам/тканям, расположенным в верхней части брюшины. Достоинства данного способа: быстрота, проста рассечения/ушивания, возможность продления линии разреза в случае необходимости. Недостаток: верхнесрединная лапаротомия предполагает разрезание сухожилий, а это чревато образованием грыж;
  • Нижнесрединная лапаротомия – разрез начинается у пупа, заканчивается близ лонного сочленения. Хирург получает возможность оценить состояние и принять меры к устранению патологий тканей и органов нижней части брюшины. Плюсы и минусы данного способа аналогичны верхней срединной лапаротомии;
  • Что такое центральная срединная лапаротомия в хирургии? Разрез начинают на расстоянии восьми см вышке пупа, далее идет к нему, обходит с левой стороны, опускается ниже на 8 см. Применяется такой способ при необходимости ушивания внутренних органов, более точной диагностики;
  • Тотальная лапаротомия применяется в хирургии достаточно редко. Показание – многочисленные травмы брюшной полости. Линия рассечения – от мочевидного отростка до лонного сочленения;

Косой разрез – рассечение делается снизу по краю дуг ребер или сверху по связкам паха. Он открывает доступ к аппендиксу, селезенке, желчному пузырю;

Поперечное иссечение подразумевает разрез мышечных волокон. Часто используется в гинекологии. Чревато риском возникновения послеоперационных грыж вследствие ослабления стенки брюшины;

Угловое чревосечение назначается при необходимости «добраться» до определенного органа: протоков желчного пузыря, печени.

Вид оперативного вмешательства назначается специалистом в зависимости от вида заболевания.

Патогенез (что происходит?) во время релапалатомии

Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству­ющие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, нали­чие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен­ность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В по­добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Читайте также:  Абсцесс после укола (постинъекционный абсцесс) 7751 0

Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:

Ограниченный или распространенный перитонит

Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

Панкреонекроз

Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения

Спаечная кишечная непроходимость

Нарушение жизнеспособности кишечника

Эвентрация

Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки

Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен­ные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу­дистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого прави­ла составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-ки­шечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.

К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение рела­паротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элими­нации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

Релапаротомия «по-программе» выполняется в тех случаях, когда не­благоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вме­шательстве во время первой операции оценивается как вероятное. Основ­ная цель программируемой релапаротомии – визуальный контроль и своевре­менная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

В современной хирургии показания к этапному хирургическому лече­нию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости опре­деляются следующими факторами или их сочетанием:

Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

Анаэробный перитонит

Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита

Распространенный панкреонекроз

Острые нарушения мезентериального кровообращения

Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме

Тяжелая сочетанная абдоминальная травма

Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения

Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки

Синдром интраабдоминальной гипертензии

В факультетской хирургической клинике им. РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому ле­чению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практичес­ки у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное сни­жение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях.

Читайте также:  Диагностика желудочно-кишечного тракта: современные методы и способы

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургичес­кого лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния боль­ного. В целях совершенствования и формализации показаний к примене­нию этапных хирургических технологий многие клиники пользуются раз­личными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

Виды срединной лапаротомии

Срединная лапаротомия – это вмешательство, предполагающее хирургический разрез брюшной стенки для обеспечения доступа к органам, находящимся в брюшном пространстве. В зависимости от локализации рассечения выделяется:

  • Верхнесрединная – подразумевает рассечение наружного покрова, подкожной клетчатки, апоневроза, предбрюшинной клетчатки и брюшины по центральной линии выше пупа. Верхний срединный разрез обеспечивает широкий обзор отделов желудка и позволяет производить операции на органе.
  • Среднесрединная – при средне-срединном типе разреза происходит ревизия брюшного пространства, по необходимости линия рассечения продлевается вверх и вниз, благодаря чему врач получает доступ к любым органам полости. Достоинство описанного метода сечения – возможность просмотреть верхнюю и нижнюю часть брюшной полости через сравнительно малый разрез.

Ход сечения подбирается индивидуально, в зависимости от особенности заболевания.

Как правило, выполняется короткий, 8- 10см-овыЙ разрез, половина его располагается над пупком, половина —под пупком, причем разрез обходит пупок слева. Разрез этот применяется при диагностической лапаротомии. После вскрытия брюшной полости, в зависимости от дальнейшего хода операции, этот разрез может быть продолжен кверху или книзу.

Преимуществом такого доступа является то, что через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости. Если же обнаружены изменения иноперабильного характера, то этот небольшой разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно.

Брюшная полость вскрывается по всей ее длине от мечевидного отростка до лонного сочленения. Разрез предоставляет возможность свободного осмотра и доступа ко всем частям и органам брюшной полости. Однако при нем значительно нарушается статика брюшной стенки, отмечается склонность к расхождению после-

Техника проведения полостной операции

Лапаротомия проходит под общим наркозом. Положение пациента на столе определяется характером планируемого вмешательства. При операциях на печени, селезенке под поясницу больного подкладывается валик. Для проведения нижнесрединной лапароскопии рекомендовано положение Тренделенбурга – пациент лежит на спине с приподнятым тазом, верхняя часть туловища и голова наклонены вниз. Техника выполнения лапаротомии:

  1. Скальпелем рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка.
  2. Образовавшаяся рана осушается, коагулируются сосудистые пучки.
  3. Края раны и мышцы тупо разводятся хирургическими крючками.
  4. Производится рассечение брюшины специальными ножницами.
  5. Края раны разводятся в стороны при помощи расширителей.
  6. Проводится тщательная ревизия находящихся в поле зрения органов.
  7. Устраняется причина операции.
  8. Устанавливаются дренажи.
  9. Послойно ушиваются ткани.
Читайте также:  Приказ Минздравмедпрома РФ от 31.05.96 N 222

Лапаротомия в гинекологии проводится:

  • нижнесрединным доступом;
  • чревосечением по Пфанненштилю;
  • разрезом по Джоэл-Кохену;
  • доступом Черни.

Лапаротомия матки выполняется:

Техника проведения полостной операции
  • при онкопатологии;
  • крупных миомах;
  • реконструктивных операциях на репродуктивных органах;
  • остром состоянии при внематочной беременности.

Лапаротомия кисты яичника показана в случае:

  • наличия очагов гнойного воспаления;
  • перекрута ножки кисты;
  • спаечной болезни.

Чревосечение по Джоэл Кохену

Получение доступа осуществляется через поперечный разрез на 2-3 см ниже линии соединения передневерхних остей подвздошных костей. Лапаротомия по Джоэл Кохену применяется в ходе операции кесарева сечения:

  1. Скальпелем выполняется поверхностный горизонтальный разрез ниже линии, условно проведенной между передневерхними остями подвздошных костей.
  2. Рана углубляется скальпелем, апоневроз рассекается и раздвигается в стороны.
  3. Подкожно-жировой слой, мышечные волокна отводятся.
  4. Брюшина вскрывается тупым методом, отводится на периферию.
  5. Рассекается нижний маточный сегмент.
  6. Вскрываются плодные оболочки, извлекается плод, пересекается пуповина.
  7. Швы накладываются в обратном порядке.

Достоинства лапаротомии по Джоэл Кохену:

  • минимальная кровопотеря;
  • возможность применения регионарного обезболивания;
  • простота выполнения.
  • недостаточная широта операционного поля;
  • риск развития гнойно-септических осложнений.
Техника проведения полостной операции

Лапаротомия по Пфанненштилю

Данный вид доступа используется во время операции кесарева сечении. Разрез осуществляется вдоль складки кожи, расположенной над лонным сочленением. Этапы проведения:

  1. Выше лобковой зоны на несколько см поперечно рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз.
  2. Края апоневроза отводятся от линии разреза.
  3. Обнажаются и разводятся прямые мышцы.
  4. Рассекается брюшина.
  5. Формируется беспрепятственный доступ.
  6. Швы накладываются в обратном порядке.

Достоинства лапаротомии по Пфанненштилю:

  • отсутствие послеоперационных грыж;
  • удовлетворительная эстетичность швов.

Недостатки доступа по Пфанненштилю:

  • недостаточная широта операционного поля;
  • невозможность применения в глубине малого таза.

Разрез по Черни

Рассечение выполняется поперечно на 3-6 см выше лонного сочленения. Уровень надреза подбирается индивидуально с учетом локализации очага поражения. Этапы лапаротомии по Черни:

Техника проведения полостной операции
  1. Выполняется поперечный разрез кожи, подкожно-жирового слоя.
  2. Проводится гемостаз сосудов, рассекается апоневроз.
  3. Горизонтально разрезаются прямые мышцы брюшной стенки.
  4. Проводится лигирование сосудов, выполняется горизонтальный разрез брюшины.
  5. Швы накладываются в обратном порядке.

  • широкое операционное поле;
  • короткий период восстановления.

Недостатки лапаротомии по Черни:

  • ограниченная возможность осмотра брюшной полости;
  • риск образования плохо закрываемых мышечных дефектов в случае расширения доступа.
ТМРЕСУРС - информационный портал традиционной медицины