Лечение туберкулеза: хирургические методы

Туберкулез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, поражающее разные органы. Чаще всего встречается легочный туберкулез. Для его лечения применяются различные консервативные методы.

Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом

Могут быть неотложными, срочными (вынужденными) и в плановом порядке. Неотложные показания к хирургическому лечению возникают у больных фиброзно-кавернозную форму туберкулеза, осложнилась легочным кровотечением, которое не удается прекратить гемостатическими средствами. Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям возможно у больных в возрасте до 6 лет при одностороннем или ограниченном двустороннем фиброзно-кавернозном процессе, удовлетворительной функции сердца, печени, почек.

Неотложные показания, хотя и редко, могут возникать у больного в случаях спонтанного пневмоторакса. Срочное хирургическое лечение показано больным казеозную пневмонию, хронический прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких, а также в случаях эмпиемы плевры. Этот метод отличается от безотлагательного. Если по неотложным показаниям хирургическое вмешательство проводят в тех случаях, когда существует непосредственная угроза для жизни больного, то при срочных (вынужденных) показаниях стремятся облегчить страдания больного.

По срочным показаниям хирургическое вмешательство возможно у больных в возрасте до 60 лет если жизненная емкость легких превышает или не менее 50% от должного, коэффициент резерва дыхания — не менее 4, проба Штанге 20-25 с, проба Генча-Сабразе — 15-20 с.

Все другие хирургические вмешательства у больных туберкулезом проводят в плановом порядке. Для решения вопроса о целесообразности и возможности операции у этой группы больных всегда есть время для детального обследования и предоперационной подготовки. Плановые показания определяются характером патологических изменений в легких, давностью заболевания продолжительностью антибактериальной терапии и общим состоянием больного. Они могут Бутру прямые (абсолютные) и относительные.

Прямые (абсолютные) показания к хирургическому вмешательству у больных, у которых после длительной антибактериальной терапии в легких определяется каверна или туберкулема. Длительной считается антибактериальная терапия, продолжалась непрерывно о течение года. Если во время лечения каверна или туберкулема не снижаются, тс вопрос о хирургическом лечении следует решать через 5-6 месяцев. Оперативному вмешательству подлежат больные фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием больших и гигантских, бухтоподобных и толстостенных, а также множественных каверн.

Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом

Относительные показания к хирургическому лечению имеют место при распространенных формах туберкулеза или нарушении жизненно важных функций организма. К распространенным формам туберкулеза принадлежит диссеминированный или двусторонний фиброзно-кавернозный процесс, если в одной или каждой легкие поражено более 2-х частей.

Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких не показаны, если емкость легких составляет <50% должной величины, коэффициент резерва дыхания — менее 4, пауза при вдохе <20 с, а во время выдоха <15 с.

Читайте также: 

Противопоказания к хирургическому лечению:

  • инфаркт миокарда,
  • пороки сердца с недостаточностью кровообращения ПА степени,
  • туберкулез почек с их недостаточностью,
  • гипертоническая болезнь,
  • заболевания крови,
  • амилоидоз внутренних органов с нарушением мочевыделительной функции.

Хирургическое лечение в сочетании с антибактериальным обеспечивает излечение 85-90% больных с тяжелыми формами туберкулеза.

Окклюзия бронхов после кавернотомии. Бронхиальные свищи и эмпиемы остаточных полостей

Чтобы провести окклюзию бронхов для ликвидации торакобронхиальных свищей после кавернотомии, обычно необходима дополнительная операция. В связи с выраженными фиброзными изменениями гемиторакса, она бывает весьма травматичной. Во избежание упомянутых факторов, мы применяем окколюзию бронхов еще до кавернотомии или одновременно с последней. При соблюдении соответствующих мер предосторожности, одномоментная окклюзия бронхов и кавернотомия нежелательными последствиями не сопровождаются. Основными факторами предупреждения пневмоторакса и эмиемы при таких вмешательствах являются: герметичная фиксация области легкого со вскрытой каверной в «окошко» удаленных над каверной ребер и дренирование свободной плевральной полости при высоком вакууме до полного и прочного расправления оперированного легкого (обычно в течение 6—10 суток).

В качестве вспомогательной операции при кавернотомиях окклюзия бронхов нами применялась у 78 больных с далеко зашедшими хроническими формами туберкулеза легких. У 59 (75,6%) из них наблюдалась полная клиническая эффективность.

Окклюзия бронхов при кавернотомиях позволила расширить показания к этой операции больным, у которых были различные препятствия для применения стандартной кавернотомии. Окклюзия бронхов позволила в значительной мере уменьшить обычные дополнительные операции кавернотомий, а также сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Бронхиальные свищи и эмпиемы остаточных полостей

Бронхиальные свищи и эмпиемы остаточных полостей у больных туберкулезом после резекций легких остаются одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений. Возникший бронхиальный свищ резко утяжеляет состояние больных, ведет к эмпиеме пострезекционной полости и бронхогенному распространению инфекции, развитию аспирационной пневмонии и прогрессированию туберкулезного процесса. Возникшие бронхиальные свищи после резекций легких значительно удлиняют сроки пребывания больных в стационаре, создают прямую угрозу их жизни. Большая часть этих больных без активного хирургического вмешательства погибает от прогрессирования туберкулезного процесса, аррозионного кровотечения, раневого истощения, амилоидоза внутренних органов.

Окклюзия бронхов после кавернотомии. Бронхиальные свищи и эмпиемы остаточных полостей

Настоящее исследование основано на изучении опыта 634 пластических и реконструктивных операций, произведенных 233 больным с бронхиальными свищами и остаточными полостями после резекций легких в 1-м хирургическом отделении Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ РФ.

По нашим многолетним данным, бронхиальные свищи и эмпиемы остаточных полостей после частичных резекций легких возникли у 10,2% больных туберкулезом, а после пневмонэктомий — у 20%. Общая частота возникновения этих тяжелых осложнений составила 13,8%. Общая летальность в описываемой группе больных была 20,1%. Нами установлено, что возникновение бронхиальных свищей после резекций легких патогенетически связано со специфическим процессом.

Читайте также:  В каких случаях показана колостомия и последующий уход за колостомой

Как известно, основным методом лечения больных туберкулезом с бронхиальными свищами и остаточными полостями после резекций легких является хирургический. По нашим данным, хирургическое лечение этих осложнений привело к излечению 76,8% больных. В 70% наблюдений однократная операция дает положительное клиническое излечение при острых бронхоплевральных свищах до развития в пострезекционной полости эмпиемы. После многократных пластических вмешательств по поводу хронических осложнений клиническое излечение достигнуто только у 60% больных. Достижение этих показателей стало возможным в результате усовершенствования применяемых методик оперативного лечения и разработки их новых вариантов.

— Также рекомендуем «Хирургия бронхиальных свищей. Оперативная тактика при эмпиеме остаточной полости»

Оглавление темы «Хирургия туберкулеза легких»: 1. Показания к искусственной легочной вентиляции. Расчет дыхательного объема 2. Дыхание через трахеостому. Операция на плевре при туберкулезе 3. Показания к операции на плевре при туберкулезе. Обследование перед операцией на плевре 4. Результаты декортикации легкого. Эффективность плеврэктомии 5. Хирургия хронического туберкулеза. Оперативное лечение деструктивного туберкулеза 6. Окклюзия бронхов при туберкулезе. Цель окклюзии бронхов 7. Окклюзия бронхов после кавернотомии. Бронхиальные свищи и эмпиемы остаточных полостей 8. Хирургия бронхиальных свищей. Оперативная тактика при эмпиеме остаточной полости 9. Хирургия внутрилегочных фистул. Реторакопластика и решетчатое легкое 10. Эффективность лечения бронхиальных свищей. Метатуберкулезные изменения

Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

Кавернотомия представляет собой хирургическое лечение туберкулеза легких кавернозной формы, при котором проводится раскрытие каверны с дальнейшей открытой терапией. Метод показан при наличии каверн большого размера, когда из-за тяжелого состояния пациента невозможно сделать резекцию. Чаще всего такое оперативное вмешательство проводится у пациентов старше 65 лет.

  • сильное ослабление или истощение больного,
  • нарушение дыхательной функции,
  • бронхогенное распространение туберкулеза,
  • расположение каверны на большой глубине.
Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

После операции есть риск развития аспирационного воспаления легких или активизации туберкулезного процесса у больного. Для предупреждения таких осложнений пациенту назначаются противотуберкулезные лекарства, препараты, улучшающие отхождение мокроты, а также средства, нормализующие сердечную деятельность. Полное восстановление после кавернотомии происходит у каждого второго больного.

Торакопластика – еще один вид хирургического вмешательства на легком. В большинстве случаев применяется для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Торакопластика считается самой эффективной среди коллапсохирургических операций.

Такое оперативное вмешательство выполняется при низких показателях дыхательной функции и распространенности туберкулезного процесса, когда противопоказано проводить резекцию. К примеру, если поражены две доли одного легкого и есть туберкулезные изменения в другом, тогда лучшим выбором лечения будет торакопластика.

  • при наличии плотных фиброзных стенок у каверны,
  • при локализации туберкулезного повреждения в нижней доле легкого,
  • при сочетании туберкулезного процесса в легких с бронхиальным,
  • при тяжелом состоянии пациента.
Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

Экстраплевральный пневмоторакс представляет собой малотравматическое оперативное вмешательство. Этот вид показан при деструктивных формах туберкулеза. После такой операции 90% пациентов восстанавливаются полностью.

Читайте также:  Наркоз, подготовка к наркозу (премедикация)

Однако у экстраплеврального пневмоторакса есть один существенный недостаток. После операции часто развиваются осложнения, такие как кровотечение и образование экссудата в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в формировании дополнительной полости над пораженным легким, которая не сообщается с плеврой. В последнее время этот метод применяется редко. Таким способом проводится остановка кровотечений из легочных сосудов при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда торакопластика противопоказана. Экстраплевральный пневмолиз может осложняться эмпиемой или образованием бронхиальных свищей.

Хирургия легких при туберкулезном процессе предусматривает проведение различных операций. Делать их целесообразно только в случае неэффективности консервативного лечения или при развитии осложнений, которые угрожают жизни. После хирургического вмешательства зачастую происходит полное восстановление трудоспособности.

Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

(Пока оценок нет)

Восстановительный период

Продолжительность операции витрэктомии зависит от основного заболевания глаз, наличия сопутствующей офтальмологической патологии и составляет в среднем от 1 до 3 часов. После того, как была проведена витрэктомия, пациент уходит домой с повязкой, которую офтальмолог снимает с глаз при первом послеоперационном визите. Иногда назначают глазные капли с глюкокортикостероидам для минимизации воспалительных изменений, а также локальные антибиотики для редукции риска развития бактериальных осложнений.

Иногда врачи рекомендуют пациентам послеоперационное позиционирование. Это значит, что после того как была закончена операция, пациенту некоторое время придется провести «головой вниз» или лежа на животе. Такое положение способствует прижатию газового пузыря к задней стенке глаза, что препятствует отслоению сетчатки. Определенное положение головы должно удерживаться как минимум 45 минут каждые 60 минут. Эти 15 минут предназначены для приема пищи, посещения комнаты отдыха.

Если при операции витрэктомии полость глаза была заполнена газовоздушной смесью, зрение в раннем послеоперационном периоде будет резко снижено. Об этом врач должен предупредить пациента заранее. Восстановление зрительной функции наблюдается по мере рассасывания газа. Допустимо также двоение в глазах и блики после операции.

В послеоперационном периоде нельзя поднимать тяжести и по возможности избегать психо-эмоциональных нагрузок, так как это может привести к повышению внутриглазного давления и развитию различных осложнений.

ТМРЕСУРС - информационный портал традиционной медицины