Митральное протезирование. Пластика митрального клапана

Используя методы пластики, 90% клапанов с дегенеративными изменениями могут быть восстановлены. 

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана (или митральная недостаточность) – порок сердца, характеризующийся обратным током крови (из левого желудочка в правое предсердие) при сокращении желудочков сердца. Это самая частая разновидность нарушений клапанного аппарата сердца. Выявляется она у половины больных с различными пороками сердца. В редких случаях митральная недостаточность встречается изолированно. Как правило, она сочетается с другими пороками сердца.

Другие Болезни сердца и сосудов: Нарушения сердечного ритма Недостаточность трехстворчатого клапана

Признаки

Митральная недостаточность имеет характерный признак – медленно нарастающая вяло выраженная симптоматика. У части пациентов признаки порока отсутствуют. Грубые изменения клапанного аппарата обнаруживаются случайно при прохождении медицинского осмотра.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами, следующие:

  • Постепенное нарастание одышки, переходящее в удушье. Симптом связан с застоем венозной крови в легких.
  • Быстрая утомляемость, сниженная работоспособность обусловлены низким объемом крови в сердце за минуту.
  • В зависимости от выраженности повреждения клапанов дыхательные нарушения могут беспокоить незначительно или дойти до отека легких.

Митральная недостаточность имеет характерные признаки, обнаруживаемые во время осмотра. Кожа пациента имеет синюшный оттенок. Ярче всего симптом выражен на кончиках пальцев, мочках ушей, носогубном треугольнике и губах.

Границы сердца значительно расширяются, а верхушечный толчок становится усиленным и разлитым. Если у пациента митральная недостаточность сопровождается повышенным давлением в сосудах легких, то четко определяется пульсация в области четвертого межреберья слева по линии, идущей вдоль грудины.

Наиболее характерным признаком считается шум, четко слышимый у верхушки сердца. Когда пациент ложится и поворачивается на левый бок, он усиливается и проводится в подмышечную область. Когда развивается недостаточность митрального клапана 3 степенивозникает неблагоприятный симптом – третий тон.

Протезирование митрального клапана

Операция должна проводиться без повреждения анатомических структур, окружающих митральное кольцо (огибающей ветви левой коронарной артерии, атриовентрикулярного узла, створок аортального клапана и ушка левого предсердия), расположение которых представлено на рисунке.  Локализация внутрисердечных структур вокруг кольца митрального клапанаПосле визуальной оценки митрального клапана производится его иссечение с тщательной декальцификацией кольца. Хорды отсекаются на уровне головок папиллярных мышц для предотвращения возможного заклинивания ими створок механического протеза. Lillehei в 1964 впервые предположил о важности подклапаного аппарата как важном функциональном компоненте систолической и диастолической работы левого желудочка, способном поддерживать оптимальную геометрию желудочка. После иссечения хордального связочного аппарата, глобальная систолическая функция левого желудочка может снизиться на 33-46%, наоборот, после протезирования с полным или частичным сохранением подклапанных структур контрактильная способность желудочка улучшается. Вклад сохранения хорд, передней створки митрального клапана немного больше чем сохранения хорд задней створки. Пластика митрального клапана улучшает функцию желудочка за счет поддержания оптимальной эллипсоидной геометрии левого желудочка.У пациентов с митральным стенозом сохранение этих структур вероятно оказывает небольшой эффект на левого желудочка дисфункцию, но может препятствовать имплантации протеза достаточного диаметра. У больных с митральной недостаточностью такая процедура должна выполняться, особенно при наличии дооперационной левого желудочка недостаточности. При имплантации биопротеза створки нативного клапана, за исключением выраженного фиброза или кальциноза, не требуют резекции. При протезировании митрального клапана механическим протезом сохранение парусов митрального клапана может привести к заклиниванию створок протеза. Как правило, задняя створка нативного клапана не препятствует функции механического протеза и может быть сохранена полностью. Техника сохранения подклапанного аппарата различна и заключается в частичной резекции в первую очередь передней створки, а при необходимости и задней с последующей фиксацией их к фиброзному кольцу митрального клапана. Техника сохранения подклапанных структурДля фиксации протезов используются швы 3\0 или 2\0 с тефлоновыми прокладками. Способ наложения швов зависит от вида имплантируемого протеза. Биологические клапаны фиксируются проведением швов со стороны желудочка (невыворачивающий или подкольцевой шов). При внедрении протеза в митральное кольцо необходимо следить за тем, чтобы ни один из швов не образовал петлю вокруг стойки протеза. Механические протезы фиксируются швами, накладываемыми со стороны предсердия. Такой способ предотвращает возможность заклинивания створок протеза мышечными тканями левого наложения фиксирующих швов при имплантации био- (1) и механического (2) протезовГлубина проведения швов не должна превышать 2-3 мм, особенно в области задней части кольца, так как прорезывание швов влечет формирование расслаивающей аневризмы задней стенки левого желудочка. Указанное осложнение, проявляющееся массивным кровотечением вследствие разрыва желудочка, требует полного иссечения протеза и закрытия диссекции заплатой со стороны внутренней поверхности левого желудочка. Фиксация протеза непрерывным швом в настоящее время применяется редко в связи возможным полным отрывом протеза при развитии инфекции. При мерцательной аритмии до закрытия левого предсердия его ушко лигируется или ушивается изнутри для предотвращения тромбообразования. Левое предсердие зашивается нитью 3\0.

Диагностика

Ведением больных с митральной недостаточностью и подозрениями на таковую занимаются кардиологи. Планирование радикального лечения ложится на плечи профильных хирургов.

Примерная схема обследования:

  • Устный опрос. На ранних стадиях жалоб не будет вообще, позднее же симптомокомплекс налицо.
  • Сбор анамнеза. Семейной истории, генетических факторов, уточнение вредных привычек и образа жизни.
  • Выслушивание сердечного звука (аускультация), оценка частоты сокращений. Позволяет обнаружить аритмию на ранней стадии. Многие отклонения, однако, не определяются рутинными методами.
  • Суточное мониторирование по Холтеру. АД выявляется на протяжении 24 часов с небольшими интервалами. Лучше проводить подобное мероприятия в условиях дома. Так результат будет точнее.
  • Электрокардиография. Исследование ритма с помощью специального аппарата. Замечает малейшие отклонения в работе органа.
  • Эхокардиография. Ультразвуковая методика. Направлена на выявление изменений со стороны миокарда. Классические находки — гипертрофия левого желудочка, расширение камер предсердий.
  • Ангиография.
  • По мере необходимости — МРТ или КТ.

Мероприятия проводятся постепенно. Если же наблюдается острое состояние, требуется следование минимальному перечню.

Симптомы митральной недостаточности могут быть неспецифичными, потому при подозрительных жалобах нужно госпитализировать пациента хотя бы на несколько дней для срочной оценки характера состояния.

Формы

Различают врожденную и приобретенную недостаточность, а также органическую (изменения его структуры) и функциональную (расширение полости желудочка при другой патологии сердца). С учетом количества крови, возвращающейся в предсердия (регургитация), выделяют определенную степень:

  • 1 (с незначительной митральной регугритацией) меньше 20% ударного объема;
  • 2 (умеренная) 20 – 40% от ударного объема;
  • 3 (выраженная) 40 – 60% от ударного объема;
  • 4 (тяжелая) больше 60% от ударного объема.

В зависимости от клинической картины выделяют 3 стадии – компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

По МКБ Х (Международная классификация болезней) при митральной недостаточности ставится код I05.8 при неревматическом поражении и I05.1, если заболевание носит ревматический характер.

Статья в тему: Апатия и лень! Что делать, если ничего не хочется?

Классификация

Ведущим фактором патогенеза при недостаточности митрального клапана является реверсивный ток крови, или регургитация. Учитывая объем противотока, выделяют несколько степеней митральной недостаточности:

  • Недостаточность митрального клапана 1 степени сопровождается незначительным объемом регургитации, который составляет менее 25%. При этом противоток проникает не глубоко и остается в пределах атриовентрикулярного сообщения. Порок это чаще всего компенсированный, то есть пациент может не испытывать никаких симптомов и чувствовать себя удовлетворительно. Не обнаруживаются изменения и на ЭКГ. Только при допплерографии можно увидеть разнонаправленные потоки и оценить их скорость.
  • Недостаточность митрального клапана 2 степени уже считается более серьезным заболеванием, при котором могут происходить вторичные изменения сердечной мышцы. При этом объем регургитации достигает 50%, в связи с чем, довольно часто возникает легочная гипертензия. Увеличение количества крови в сосудах приводит к появлению симптомов (одышка, кашель, частый пульс). За счет расширения границ сердца могут появляться изменения на ЭКГ. Пи допплерографии можно увидеть, что обратный ток крови достигает середины предсердия.
  • Недостаточность митрального клапана 3 степени считается самым серьезным проком и при отсутствии лечения часто приводит к утрате трудоспособности и ограничению его возможностей. Струя крови при этом достигает задней стенки предсердия, а объем регургитации может превышать 90%. По сути, большая часть крови, поступающая в желудочек, перетекает обратно в предсердие, и работа сердца становится неэффективной. В связи с этим, порок такой всегда декомпенсированный. Появляются признаки застоя по обеим кругам кровообращения. Из-за присоединения вторичных изменений миокарда (гипертрофия левого желудочка) выявляются изменения и на ЭКГ. Границы сердца значительно смещаются в левую сторону.

По клиническому течению недостаточность митрального клапана может быть острой или хронической. Первый тип патологии обычно связан с внезапными изменениями, например, разрыв или ишемия сосочковых мышц при нижнем инфаркте миокарда. Хроническое течение характерно для постепенного нарастания недостаточности на фоне вялотекущего процесса, например, при постепенной трансформации сердца при дилатационной кардиомиопатии или при ревматической болезни.

ТМРЕСУРС - информационный портал традиционной медицины