Операции Нарату, Бэбкока и Коккета и их техники

Энтеростомия относится к категории паллиативных операций, существенно облегчающих состояние больных. В зависимости от того, какой отдел тонкой кишки подвергается хирургическому вмешательству, она подразделяется на три вида:

• еюностомию;
• илеостомию;
• дуоденостомию.

В зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего необходимость выполнения операции, энтеростомия может быть как постоянной, так и временной.

Показанием к выполнению временной энтеростомии является необходимость восстановления пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту после осуществления радикальной хирургической операции на кишечнике.

К наложению временной энтеростомы прибегают для решения разных задач:

• после илеопроктостомии (операции, состоящей в соединении прямой кишки с подвздошной путем наложения анастомозов) она помогает осуществить разгрузку вышеупомянутых межкишечных анастомозов;
• с ее помощью осуществляют искусственное кормление больных, у которых после радикальных хирургических манипуляций на толстом кишечнике развились внутритазовые или внутрибрюшные осложнения (представленные: некрозом низведенного участка кишки; непроходимостью кишечника; недостаточной герметичностью швов кишечного анастомоза, провоцирующей развитие перитонита).

Постоянную энтеростомию выполняют сразу после операции колэктомии, в ходе которой была произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки. Наружный свищ, наложенный на уровне тощей кишки, называют еюностомой; свищ, сформированный на подвздошной кишке, именуется илеостомой.

Еюностомия

Операцию еюностомии выполняют при полном отсутствии возможности осуществления гастростомии – хирургической операции, состоящей в выполнении искусственного входа в желудок через переднюю стенку живота, предназначенного для кормления больного, который утратил способность принимать пищу через рот.

Еюностомия может быть выполнена путем наложения:

• трубчатого свища (являющегося временным);
• губчатого свища (являющегося постоянным).

Поскольку после формирования трубчатого свища не происходит мацерации кожных покровов и отсутствует необходимость в осуществлении еще одной операции для его закрытия, современные хирурги предпочитают накладывать свищи именно этого типа.

Еюностомию применяют для кормления больных, желудок которых был поражен опухолью или пострадал от обширного ожога.

• К кормлению пациента приступают на следующий день после выполнения операции.
• Пищу (она должна быть теплой и жидкой) вливают небольшими (не более 150 мл) порциями через особую воронку, делая это каждые 2-3 часа.
• В конце каждого кормления в воронку вводят воду или чай, которые попутно промывают трубку. После этого, завязав конец трубки, ее надежно фиксируют с помощью повязки.
• Если диаметр трубки не соответствует ширине свища, содержимое кишки и пищевые массы могут просачиваться между их стенками, пачкая повязку и провоцируя мацерацию кожных покровов. В этом случае трубка подлежит немедленной замене. Вводить ее следует без каких-либо усилий, чтобы не оторвать кишку от передней стенки живота или не перфорировать ее.

Дуоденостомия

Дуоденостомия, являющаяся хирургической операцией, в ходе которой конец двенадцатиперстной кишки выводится наружу через переднюю стенку живота и открывается, как правило, для введения через нее питательных смесей, осуществляется крайне редко.

Эти исключительные случаи представлены:

• перфорацией дивертикула двенадцатиперстной кишки;
• трансдуоденальным и папиллярным дренированием общего желчного протока по Фёлькеру.

Илеостомия

Илеостомией называют хирургическое вмешательство, состоящее в наложении свища, предназначенного для постоянного вывода кишечного содержимого, на определенный участок подвздошной кишки у больных:

• страдающих запущенным перитонитом и длительным парезом кишечника;
• перенесших операцию по устранению непроходимости кишечника.

После выполнения илеостомии наружный конец трубки, оставленный открытым, опускают в чистую стеклянную бутылку: эта мера предотвращает скапливание в кишечнике жидкого содержимого и газов.

Если течение основной патологии не сопровождается возникновением осложнений, введенную трубку извлекают к исходу 5-8 дня. У большинства пациентов закрытие свища при илеостоме происходит самопроизвольно, в некоторых случаях это приходится делать оперативным путем.

Показания к хирургическому вмешательству

Врач-нефролог может назначить пациенту пиелолитотомию при следующих показаниях:

• крупные камни в лоханке и мочеточнике;
• коралловидные конкременты;
• своеобразная форма камней, которые не подлежат дроблению или удалению иным способом.

Решение о проведении операции принимается в том случае, когда другие методы и манипуляции не принесли положительного результата. Кроме того, пиелолитотомия показана больным с патологическим строением лоханок и суженными мочеточниками.

Камни нужно удалять оперативным методом, если их после дробления нельзя вывести естественным путем из-за состояния мочевыводящих протоков.

Ход операции удаления мочевого пузыря

Техника цистэктомии соблюдается последовательно:

1. В мочевом пузыре устанавливается постоянный катетер.
2. Над лобком проводится дугообразный или якоревидный разрезы кожи (в случае необходимости при якоревидном удается быстро перевязать внутренние подвздошные артерии для прекращения кровотечения).
3. Отслаивается или удаляется прикрывающая часть брюшины, вскрывается полость пузыря и проводится его ревизия. Перевязываются сосуды.
4. Выделяются задняя и боковые стенки. У пациентов мужчин высвобождают от соседних тканей заднюю поверхность семенных пузырьков и предстательную железу.
5. Мочеточники перерезают на 2,5-3 см выше раковой опухоли и фиксируют специальными держалками. Вовнутрь мочеточниковых трубок вставляют специальные катетеры.
6. Перевязывают семявыносящие протоки. Мочевой пузырь сдвигается вверх и назад, перевязывается.
7. Пересекаются лобково-предстательные и лобково-пузырные мышцы и связки с двух сторон, удаляется участок уретры, лежащий ниже простаты.
8. Вынимается мочевой пузырь.

Вмешательство проводится квалифицированными специалистами после подготовки пациента

В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.

Примерное меню

• Завтрак: каша овсяная, сваренная на молоке, омлет на пару, некрепкий черный чай с добавлением молока.
• Второй завтрак: немного обезжиренного творога.
• Обед: суп на овощном бульоне с добавлением протертого фарша из нежирного мяса, гречневая протертая каша на воде, сок, или компот, сваренный из сухофруктов.
• Полдник: кисель из некислых ягод.
• Ужин: паровые котлеты из нежирной рыбы, запеченные в молочном соусе, пюре из кабачков, некрепкий чай, или какао на воде.
• Перед сном: стакан нежирного питьевого йогурта.

• Завтрак: каша гречневая, сваренная на молоке, сваренное всмятку яйцо, чай и сухарики.
• Второй завтрак: протертый творог.
• Обед: суп на овощном бульоне с добавлением манки и яичных хлопьев, кнели на пару из куриного мяса, тыквенное пюре, отвар на основе шиповника.
• Полдник: сок, печенье галетное.
• Ужин: котлеты из рыб, овсянка на воде, чай на травах.
• Перед сном: стакан простокваши.

• Завтрак: овсянка, сваренная на молоке, немного нежирного творога, паштет из нежирного мяса.
• Второй завтрак: печенье с компотом.
• Обед: суп с вермишелью, сваренный на курином, или овощном бульоне, говяжий паштет, фруктовый кисель.
• Полдник: компот из сухофруктов, или свежих фруктов, галетное печенье.
• Ужин: рыбное суфле, залитое нежирной сметаной, протертый рис, сваренный на воде, некрепкий чай.
• Перед сном: стакан простокваши, или ацидофилина.

Как проходит закрытие

После того как прооперированный участок полностью восстановится, в стоме уже нет необходимости.

Проводят закрытие под наркозом.

При петлевой стоме кишку отделяют от кожи, вырезают петлю и накладывают анастомоз.

Если применялась двуствольная, то накладывание анастомоза происходит между ближним отделом толстой и тонкой кишки.

В соблюдении диеты после закрытия илеостомы нет необходимости. Главное придерживаться правильного питания.

Проведение илеостомии способствует улучшению качества жизни больных, у которых возникают проблемы с самостоятельным испражнением кишечника. Для полного восстановления может потребоваться от 8 до 10 месяцев. Чтобы приспособление к новым условиям проходило как можно лучше, нужно следовать всем советам специалистов по уходу и питанию.

В брюшной стенке формируют кишечную стому для отхождения стула и газов, минуя существующий ход по кишечнику. Формирование отверстия выполняется строго по показаниям при невозможности выполнения кишкой основной функции – выведения кала и газов. Выделяют два вида кишечных отверстий:

• колостома, когда участок толстой кишки выводят на поверхность живота;
• илеостома, когда участок тонкой (подвздошной) кишки выводят на поверхность живота.

Формируя стому, хирурги преследуют следующие цели:

• Восстановление проходимости кишечника и функции выведения каловых масс и газов.
• Полное прекращение поступления кала в прямую кишку. Эта хирургическая мера останавливает естественную дефекацию, позволяет оперативно решать разнообразные проблемы, возникающие при повреждениях органов брюшной полости и таза.

Возможные осложнения

Как и любое оперативное вмешательство илеостомия имеет свой список возможных осложнений после ее проведения. Постановка илеостомы может спровоцировать инфицирование открытых тканей, образование тромбов, нарушения в дыхательной системе, и даже сердечный приступ вплоть до инсульта.

Так же после илеостомии возможно образование таких осложнений как:

• Внутреннее скрытое кровотечение;
• Обезвоживание;
• Нарушение всасывания питательных веществ;
• Присоединений вторичной инфекции кишечника, мочевыделительной системы или легких;
• Медленное заживление раневой поверхности;
• Образование порочных рубцов, блокирующих кишечник;
• Расхождение швов.

Закрытие илеостом

После восстановления прооперированного участка кишечника надобность в стоме отпадает, и выполняется закрытие илеостомы.

При петлевом виде кишка отделяется от кожи, вырезается петля и накладывается анастомоз методом «бок в бок» или «коней в конец».

При двуствольной илеостоме анастомоз накладывается между тонкой кишкой и ближайшим отделом толстого кишечника.

После закрытия илеостомы также возможны некоторые осложнения, особенно при неправильном поведении пациента. К ним относятся:

• Кровотечение;
• Инфекция;
• Кишечная непроходимость;
• Парез кишечника