Портальная гипертензия: причины повышения давления в портальной вене

Классификация портальной гипертензии

По расположению препятствия для кровотока гипертензия бывает:

• перед печенью (тромбоз, суженная, сдавленная вена);
• внутри печени – пресиснусоидальная (паразиты, киста), в капиллярах (гепатит, цирроз, опухоль), после синусов (фиброз, алкоголизм);
• после печени (сдавливающий перикардит, тромбоэмболия);
• смешанная.

В зависимости от области поражения различают общую и локальную портальную гипертонию. В первом случае вся сосудистая сеть имеет венозное давление, превышающее норму, а при сегментарном процессе бывает нарушение кровотока только в селезенке, а вены брыжейки и полые сохраняют физиологические показатели.

Синдром портальной гипертензии прогрессирует по стадиям:

1. Начальные проявления.
2. Умеренная – увеличена селезенка, вены пищевода, желудка переполнены.
3. Декомпенсация – отеки, асцит, выраженная спленомегалия.
4. Осложнения – кровотечение из вен пищеварительного тракта, перитонит, недостаточность функции печени, энцефалопатия.

Современные взгляды на лечение портальной гипертензии

Основные задачи лечения

• снижение давления в воротной вене. С этой целью используются нитраты (не рекомендуется монотерапия) — Изосорбида-5-мононитрат; бета-блокаторы неселективного характера — Пропранолол, Обзидан, Анаприлин, Тимолол, Надолол. Наиболее эффективно использование комбинации двух групп препаратов, но заметными минусами является негативное воздействие на почки;
• профилактика и остановка кровотечений. Первый пункт заключается в назначении бета-адреноблокаторов при наличии варикозных узлов небольшого диаметра и их эндоскопическом легировании (перевязке при помощи эластичных колец). Для остановки кровотечений используют тампонаду (сдавление изнутри) пищевода при помощи специального зонда Блэкмора; эндоскопическую склеротерапию — введение в полость пищевода специальных веществ, способствующих закупорке просвета вен — Соматостатина, Октреотида.
• нормализация системы свёртывания крови. Сводится к назначению препаратов, содержащих витамин К (Викасол и др.);
• коррекция печёночной недостаточности — осуществляется путём назначения гепатопротекторных средств (Гепасол, Тиотриазолин, Берлитион, Эссенциале), белковозамещающих препаратов и дезинтоксикационной терапии (Альбумин, Реополиглюкин, Трисоль);
• связывание токсических продуктов азотистого обмена. Для данной цели используется препарат, способствующий связыванию и выводу из организма аммиака — Гепа-мерц.

Оперативное лечение

При неэффективности консервативной терапии переходят к хирургическим вмешательствам. В настоящее время используют:

• портосистемное шунтирование — накладывание искусственных коллатералей с целью разгрузки печени;
• эмболизацию селезёночной артерии ретроэндоваскулярным способом — используется для устранения явлений гиперспленизма;
• спленэктомию — сводится к удалению селезёнки, если она увеличена до такой степени, что сдавливает органы брюшной полости;
• трансплантацию (пересадку) печени — позволяет уменьшить проявления портальной гипертензии, асцита, печёночной энцефалопатии, повторных кровотечений из варикозно расширенных вен.

Лечение портальной гипертензии

Лечение начинают с устранения болезней, которые привели к нарушению кровотока. При инфекционных патологиях проводят противовирусную и антибактериальную терапию. Если болезнь связана с алкогольным поражением печени, назначают лечение от зависимости и полностью исключают спиртные напитки.

Также важно соблюдать диету:

1. Ограничить употребление соли в рационе, чтобы жидкость в организме не задерживалась (суточная норма — не более 3 гр).
2. Ограничить прием белковой пищи, чтобы не допустить печеночную энцефалопатию (суточная норма — до 30 гр белка, распределенного на все приемы пищи).

Лечение воротниковой гипертензии проводится в стационаре с использованием консервативных и хирургических методов.

На заметку. Народные рецепты могут использоваться только в качестве дополнения к комплексу медицинских препаратов. Как самостоятельные средства они не эффективны!

Консервативная терапия включает:

• мочегонные средства, которые не позволяют жидкости задерживаться в организме,
• гормоны гипофиза, которые влияют на размер артериол брюшной полости, сокращают печеночный кровоток, снижают давление в воротниковой вене.
• бета-адреноблокаторы, которые снижают силу и частоту сердечных сокращений, тем самым уменьшая приток крови к печени,
• ингибиторы АПФ для снижения артериального давления,
• нитраты, в частности, соли азотной кислоты, которые расширяют сосуды, не позволяют крови скапливаться в них и уменьшают печеночный кровоток,
• препараты лактулозы (аналоги молочного сахара), которые очищают кишечник от токсинов из-за нарушения печеночной функции,
• синтетические соматостатины (гормоны поджелудочной железы и головного мозга), которые блокируют выработку ряда гормонов и ферментов и, тем самым, сужают артериолы брюшной полости.

Показаниями для проведения операции при портальной гипертензии являются:

• увеличение селезенки, которое сопровождается активным разрушением кровяных тел в органе,
• асцит,
• варикоз сосудов пищевода и желудка.

Чтобы избавиться от заболевания, прибегают к следующим хирургическим методам:

1. Спленоренальное шунтирование. Что это такое? Хирург создает дополнительные пути для кровотока в обход печени: из селезенки внутрь почечной вены.
2. Портосистемное шунтирование. Также создается дополнительное русло для кровотока из воротниковой вены в нижнюю полую вену, минуя печень.
3. Трансплантация печени. Проводится, если невозможно восстановить функционирование органа. Часто в качестве донора выступает близкий родственник.
4. Деваскуляция нижнего отдела пищевода и верхнего у желудка. Отдельные сосуды перевязываются, чтобы избежать внутреннего кровотечения. Иногда операцию совмещают с удалением селезенки.

Диагностика

Для диагностики данного синдрома нужен полный сбор анамнеза и общий осмотр. Для лабораторной диагностики необходим общий анализ крови и мочи, обследование на биохимию крови.

В общем анализе крови возможно выявление панцитопении (снижение белых и красных клеток крови, тромбоцитопению), характерную для синдрома гиперспленизма.

Для биохимического обследования характерно повышение ферментов печени: АСТ, АЛТ, ГГТП. Кроме того, при циррозе и фиброзе печени возрастает уровень биллирубина, снижается уровень альбумина и общего белка, увеличивается показатель щелочной фосфатазы. В последних стадиях цирроза происходит уменьшение АЛТ и АСТ, что говорит о полном разрушении гепатоцитов.

На коагулограмме выявляется понижение протромбинового индекса.

При асцитах и отёках всегда следует определять количество суточной мочи и исследовать мочу на биллирубин.

Решающим методом в постановке диагноза является ультразвуковое исследовани (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).

На УЗИ можно заметить асцит, увеличенные вены, гепатоспленомегалию (увеличение в размерах печени и селезёнки), изменения паренхимы печени, выявляется наличие патологических сосудов, измеряется давление в портальной вене, иногда обнаруживается тромбоз.

Для дифференцильной диагностики синдрома проводят ректероманоскопию, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).