Туберкулезный плеврит – причины, симптомы и лечение

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Когда требуется вмешательство

Резекция органов дыхания при туберкулезе имеет давнюю историю. Еще три века назад пытались проводить операции на легких. Но в связи с низко развитой техникой они, как правило, заканчивались негативными последствиями и летальным исходом. За прошедшее время специалисты исследовали, изучили и освоили несколько методов вмешательств, дающих высокий положительный результат и обеспечивающих пациенту выздоровление.

При туберкулезе используются специфические многокомпонентные схемы терапии, в которых участвуют несколько видов антибиотиков. Это необходимо для того, чтобы микобактерии не смогли развить резистентность к одному препарату. Рифампицин, Изониазид, Этамбутол, Стрептомицин, Пиразинамид обладают способностью эффективно взаимодействовать, проявляя высокий уровень синергизма. Именно на них строится основной принцип химиотерапии.

Если по истечении 4-месячного срока применение антибиотиков не дает результат, врач принимает решение о проведении операции. Кроме того, резекция показана при развитии необратимых изменений легочной ткани, которые угрожают жизни пациента. Удаление части или целого органа делают в следующих случаях:

  • Кровотечения легких
  • Поражение серозной сердечной оболочки с воспалительным процессом
  • Дисфункция дыхания, связанная с пневмотораксом
  • Обызвествление или окостенение плевральной ткани
  • Фиброзная, кавернозная, смешанная и цирротическая форма туберкулеза
  • Образование казеом
  • Воспаление плевральных тканей при пиотораксе
  • Синдром сдавливания увеличенными лимфоузлами
  • Наличие туберкулом
  • Распад и обсеменение тканей
  • Загноившиеся бронхоэктазы
  • Рубцовый стеноз и свищи.

По сути, для проведения операции показаны любые прогрессирующие процессы в дыхательной системе при туберкулезе, кровотечения, нагноение, разрастание соединительной ткани. Как правило, резекции плановые, но в некоторых случаях требуется немедленное вмешательство.

Окклюзия бронхов при туберкулезе. Цель окклюзии бронхов

Основным фактором, определяющим образование ателектаза после окклюзии долевых бронхов, была степень изолированности пораженной от соседних долей междолевой плеврой. Если пораженная доля плохо изолирована междолевой плеврой, эффективность операции окклюзии соответствующего долевого бронха весьма низкая. Ателектаз, наступивший после окклюзии долевых бронхов, у ряда больных не бывает стойким.

По мнению Л. К. Богуша (1964) и других авторов главной причиной этого является реканализация бронхов. По нашим наблюдениям основными причинами реканализации окклюзированных бронхов являлись: туберкулез бронха на месте его окклюзии и проведение операции при наличии вспышки процесса. Окклюзии бронхов у больных в стабильной фазе заболевания почти никогда не осложнялись реканализацией бронхов и давали хорошую клиническую эффективность.

Среди больных с хроническими деструктивными формами туберкулеза относительно редко удается достигнуть фазы полной стабилизации заболевания. В практике не часто бывает также хорошая изоляция долей легких. Поэтому показания к окклюзии бронхов с целью создания ателектаза и дальнейшего фиброзного перерождения соответствующей доли, относительно узкие.

Из оперированных нами 37 больных окклюзия долевых бронхов, примененная в качестве основного хирургического вмешательства, сопровождалась полной клинической эффективностью у 30. У 89 больных мы применяли окклюзию сегментарных или долевых бронхов как дополнительную операцию в сочетании с дренированием каверн и кавернотомиями.

Целью окклюзии бронхов было предупреждение или ликвидация функционирования приводящих к каверне бронхов и торакобронхиальных свищей. Наш опыт показал, что весьма целесообразным является сочетание окклюзии бронхов с одномоментным дренированием каверн, расположенных в соответствующих сегментах или долях.

Окклюзия бронхов при туберкулезе. Цель окклюзии бронхов

После такой операции через дренаж в полости каверны возможно создать длительное, высокое разрежение, а также провести ее санацию в условиях постоянного отсасывания содержимого и введения туда антибактериальных препаратов.

Читайте также:  Аспергиллез – что это такое и как лечить?

Одномоментное дренирование каверны позволяет избежать реканализации окклюзированных бронхов даже у ряда больных, которым до операции невозможно достигнуть достаточно стабильной фазы туберкулезного процесса. Таким образом удается расширить показания к операции окклюзии бронхов.

Если окклюзия бронхов и дренирование каверны не сопровождается полной клинической эффективностью, потом легко осуществить дополнительную кавернотомию. Вставленный при первой операции в полость каверны дренаж является надежным ориентиром для определения локализации и вскрытия даже каверн небольших размеров.

При кавернотомиях применяется в основном окклюзия долевых бронхов для устранения торако-бронхиальных свищей. Наш опыт показал, что не всегда необходима окклюзия долевых бронхов. Для прекращения функционирования приводящих бронхов каверны, в зависимости от ее размеров, достаточна окклюзия одного, двух, реже — трех сегментарных бронхов. Как известно, после окклюзии сегментарных бронхов, ателектаз, как правило, не наступает, но это не является целью операции.

— Также рекомендуем «Окклюзия бронхов после кавернотомии. Бронхиальные свищи и эмпиемы остаточных полостей»

Оглавление темы «Хирургия туберкулеза легких»: 1. Показания к искусственной легочной вентиляции. Расчет дыхательного объема 2. Дыхание через трахеостому. Операция на плевре при туберкулезе 3. Показания к операции на плевре при туберкулезе. Обследование перед операцией на плевре 4. Результаты декортикации легкого. Эффективность плеврэктомии 5. Хирургия хронического туберкулеза. Оперативное лечение деструктивного туберкулеза 6. Окклюзия бронхов при туберкулезе. Цель окклюзии бронхов 7. Окклюзия бронхов после кавернотомии. Бронхиальные свищи и эмпиемы остаточных полостей 8. Хирургия бронхиальных свищей. Оперативная тактика при эмпиеме остаточной полости 9. Хирургия внутрилегочных фистул. Реторакопластика и решетчатое легкое 10. Эффективность лечения бронхиальных свищей. Метатуберкулезные изменения

Как делают операцию на легких при туберкулезе

Снимок лёгких перед пневмоэктомией

Разновидностей хирургических манипуляций, проводимых специалистами не много. Выбор зависит от стадии и формы патологий. Кроме этого хирург изучит индивидуальные особенности поражения организма. Операция выбирается только в ситуации, когда другие медикаментозные методы не дали результата, болезнь не отступает.

Учебники по медицине разделяют хирургическую помощь на три вида:

  1. Радикальный.
  2. Промежуточный.
  3. Коллапсохирургический.
Как делают операцию на легких при туберкулезе

Вмешательства радикального характера имеют специальный термин – пневмонэктомия. Метод заключается в проведении операции по удалению легкого полностью. В этот же вид входит другой метод – лобэктомия. В ходе этой процедуры проводится удаление части легкого.

Промежуточную или коллапсохирургическую операцию делают для вскрытия каверны. Хирургические способы, применяемые в данной группе:

  1. Торакопластика. Удаляют два пораженных сегмента на обоих легких.
  2. Торакостомия. Убирают 2-3 ребренных отрезка, вскрывают инфицированные полости. В грудной стенке образуется окно, через него проводят лечение.
  3. Торакокаустика. Проводится прижигание спаек.
  4. Плевректомия. Срезают плевральный мешочек. Проходит с высокой степенью аккуратности, необходимо снять мешок так, чтобы не повредить его целостность, в нем находится гной, фибрин и казеон.

Классификация

Существует много различных вариантов пневмоторакса, которые отличаются по своим проявлениям. Очень важно определить, от какого конкретного вида страдает больной. Это поможет правильно выбрать тактику лечения и определить прогноз. Хирурги выделяют три основные классификации – по наличию поступления газа, его объема в плевральной полости и по стороне поражения.

Каждый из этих пунктов обязательно включается в окончательный диагноз. На первый взгляд, данная информация выглядит сложно для восприятия, но на самом деле расшифровать диагноз достаточно легко. Чтобы это мог сделать любой желающий, мы подробно опишем различные варианты.

  1. Наличие/отсутствие поступления воздуха. Одна из самых важных классификаций, которая позволяет сказать – будут ли дальше нарастать симптомы болезни и ухудшаться состояние человека. В пределах этого критерия выделяют два вида:
    • Закрытая форма. При отсутствии дополнительного поступления газа в пространство между плевральными листками, доктора предполагают наличие данного варианта. Он является наиболее благоприятным, так как симптомы закрытого пневмоторакса остаются постоянными, при нем снижается риск появления осложнений. В некоторых случаях, он может даже проходить самостоятельно, но только при небольшом количестве поступившего кислорода.
    • Клапанный пневмоторакс. Опасная и тяжелая форма болезни, при которой из легких постоянно «поддувает» в плевральную полость. При этом между дефектом в органе и полостью существует препятствие в виде висцеральной плевры или поврежденных тканей. Оно пропускает газ только в одну сторону, не давая ему вернуться обратно в просвет бронха, создавая своеобразный «клапан».

    К чему приводит такой механизм? Внутри грудной клетки значительно повышается давление, происходит сдавление внутренних органов (особенно легких) и у больного формируется недостаточность дыхания. Нередко это состояние является причиной напряженного пневмоторакса.

  2. По стороне поражения:
    • Правосторонний;
    • Левосторонний;
    • Двусторонний;
    • Сдавление единственного легкого — такой вид может наблюдаться у больных после операции «пульмонэктомия».
  3. По количеству поступившего воздуха. Этот признак можно легко определить после проведения рентгена/флюорографии грудной клетки. Следует помнить, что газ поднимается вверх, поэтому сдавление начинается с верхушек легких, а затем спускается вниз. Благодаря данному нюансу, можно отличать его от жидкости в грудной клетке, которая практически всегда начинает накапливаться внизу (над диафрагмой).
Степень Объем сдавления легкого
Верхушечный Менее 1/6. Газ находиться выше ключицы на рентгене
Малый До 1/3.
Средний Не более половины органа.
Большой Больше ½ легочной ткани
Тотальный Полное поражение одной из сторон грудной клетки.

Каждый из перечисленных видов патологии имеет особенности в клинической картине. Чтобы заподозрить наличие воздуха в грудной клетки и даже приблизительно определить форму болезни, достаточно выяснить жалобы и осмотреть человека. Как правильно это сделать и на что необходимо обратить внимание будет описано ниже.

Операции на плевре

Процедура – Хирургическое удаление гноя (эмпиема) и организованных толстых фибринозных плевральных наложений (декортикация)

Время – Дренирование 20-40 мин. Декортикация 2-3 ч

Боль – +++/+++++

Положение – На боку, как для торакотомии

Кровопотеря – Простое дренирование — минимальная. Декортикация — 500-2000 мл, должны быть совмещены 3 единицы эритромассы

Практические рекомендации – ОА с осторожной в/в индукцией, релаксанты, интубация и ИВЛ. ДПТ рекомендуется при декортикации (риск утечки воздуха); для дренирующих процедур достаточно однопросветной трубки; артериальный и центральный венозный катетер.

Перед операцией

  • Интраплевральная инфекция обычно вторична пневмонии, межреберным дренированиям или торакальным вмешательствам.
  • Пациенты обычно ослаблены хронической инфекцией, возможен очевидный сепсис. Следует убедиться в адекватности антибиотикотерапии, получаемой пациентом,
  • Респираторная функция часто уже нарушена пневмонией или резекцией легкого в прошлом.
  • Следует убедиться в наличии или отсутствии бронхоплеврального свища, иногда образующегося при эрозии легкого.

Во время операции

  • Эмпиема обычно дренируется с резекцией ребра и установкой межреберного дренажа большого диаметра.
  • Торакоскопия может быть использована для разрушения многокамерных скоплений выпота или эмпиемы и свободных плевральных сращений.
  • Для декортикации нужна стандартная торакальная анестезия и эпидуральная анальгезия, так как плевральные изменения часто препятствуют применению паравертебрального катетера.
  • Декортикация часто сопровождается значительной кровопотерей, типична и утечка воздуха.
  • Инвазивное мониторирование АД и ЦВД рекомендуются для всех, даже сохранных пациентов.

После операции

  • Сбалансированная анальгезия с регулярным назначением парацетамола, НПВС (внимание функции почек), региональный блок (межреберный блок полезен для дренирующих процедур) и дополнительно опиоиды.
  • После декортикации рекомендуется перевести пациента в ОРИТ.

Особенности

  • С хирургической точки зрения, принципиально удалить инфицированные ткани, включая плевральные сращения, полностью расправить легкое и облитерировать инфицированную часть плевральной полости.
  • Декортикация — большое вмешательство, требующее тщательного осмысления баланса риск/польза у пожилых и ослабленных пациентов.
  • В отдельных случаях может потребоваться лобэктомия, если в процессе декортикации произойдет массивная утечка воздуха или тяжелое повреждение паренхимы легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища

Процедура – Закрытие соустья между плевральной полостью и трахеей или бронхами

Операции на плевре

Время – 2-3 ч

Боль – ++++/+++++

Положение – Удерживать вертикально сидя с наклоном вниз поврежденной стороной до надежной изоляции интактного легкого, далее в положении на боку, как для торакотомии

Кровопотеря – 300-800 мл, совместить 2 единицы эритромассы при исходной анемии

Практические рекомендации – Быстрая в/в индукция, эндобронхиальная. Интубация ДПТ с ФБС контролем пациента в сознании. Интубация ДПТ под глубокой ингаляционной анестезией с сохранением СД.

Способы контроля массивной утечки воздуха (т.е. невозможности эффективной вентиляции)

Если не удается добиться удовлетворительного положения ДПТ, будут разумными следующие шаги:

  • Интубировать необрезанной однопросветной трубкой диаметром 6 мм с манжетой, завести через нее фибробронхоскоп в интактный главный бронх, и по нему как по проводнику, завести туда же трубку, изолировав, таким образом, хорошее легкое и получив возможность его вентилировать.
  • Просить хирурга завести жесткий бронхоскоп в главный интактный бронх и с его помощью ввести туда же длинный гибкий буж или воздухообменный катетер COOK (позволяющий проводить струйную вентиляцию), удалить бронхоскоп и ввести по вставленному однопросветную трубку.
  • Если ничего не получается, введение эндобронхиального блокатора Арндта или большого катетера для эмболэктомии Фогарти прямо в свищ под контролем жесткого бронхоскопа поможет временно приостановить утечку воздуха.

Плеврэктомия/плевродез

Процедура – Снятие париетальной плевры с внутренней поверхности стенки грудной клетки (плеврэктомия). Выполнение склеивания париетальной и висцеральной плевры химическим путем (тальк, тетрациклин) или физической абразией (плевродез)

Время – Плеврэктомия 1-2 ч. Плееродез 20-40 мин

Боль – +++/++++

Положение – На боку, как для открытой торакотомии или видеоконтролируемой торакоскопии. При плевродезе возможно на спине

Кровопотеря – Минимальная при торакоскопии; до 500 мл при торакотомии; следует определить группу крови и иметь ее в наличии

Практические рекомендации – ИВЛ, ДПТ и ОЛВ целесообразны при открытой или видеоконтролируемой процедуре. Для плевродеза обычно однопросветной трубки достаточно.

Особенности лечения плеврита у пожилых людей

Плевриты в пожилом возрасте обычно протекают более тяжело и усугубляют клинику основного заболевания. Кроме того, у пожилых плевральное поражение значительно чаще возникает на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, после инфаркта, при онкологических заболеваниях. Но нередко наблюдается и вялое течение, при котором симптоматика выражена слабо. Поэтому необходимо внимательно следить за состоянием и проводить обследование, если наблюдаются:

  • одышка;
  • икота;
  • ночной озноб;
  • болезненность при кашле;
  • падение артериального давления;
  • учащение пульса;
  • цианоз;
  • общая слабость;
  • быстрая утомляемость.

При наличии каких-либо из этих симптомов больной нуждается в незамедлительном лечении, так как в пожилом возрасте дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность и другие осложнения развиваются намного быстрее. Лечение патологии, как правило, более длительное, а воспалительный очаг рассасывается медленнее. Пожилым больным назначается комплексная терапия, включающая общеукрепляющие мероприятия. Также особое внимание уделяется подбору дозы антибиотиков с учетом нарушений функций печени и почек.

ТМРЕСУРС - информационный портал традиционной медицины